Collection Erwan Floch

BIG INDIAN NIGHTMARE (2005)

toile 0.5M x 0.5M

· Psychose

On peut parler d’un départ dans la vie où il y a une unité somatique et psychique. La constitution du Moi se fait par unification de noyaux (accès au dossier "ça/moi/surmoi"). Dans certains cas il y a des limitations très précoces du Moi, qui vont préformer la personnalité de manière psychotique. Cela se passe avant, pendant et juste après la naissance (accès au dossier "stade oral"). Le reste du développement peut se passer sans problèmes. A la puberté, au lieu d’expériences réparatrices, le sujet vit une éclosion de la psychose (entre 16 et 25 ans).

Dans les psychoses, le Moi prend le parti du ça pour détruire la réalité du Surmoi. Il la remplacera par une néo-réalité qui est le délire. Ce délire sera bâti sur les exigences du ça. Le psychotique n’a pas conscience de sa maladie. Les processus psychiques sont de type primaire.

Ainsi apparaissent : la schizophrénie (accès au dossier "schizophrénie"), la paranoïa d’apparition plus tardive (accès au dossier "paranoïa"), la manie, état d’exaltation (accès au dossier "psychose maniaco-dépressive") et la mélancolie, avec son délire de culpabilité (accès au dossier "mélancolie"). On classe aussi dans la psychose les bouffées délirantes, éclosion brusque d’un délire, souvent sans suites pour l’avenir (accès au dossier "bouffée délirante"). La psychose est une perturbation primaire de le réalité affective. Elle se traduit par un désinvestissement de la réalité extérieure (mécanisme de déni), et un sur-investissement de soi-même. Le délire est une tentative de reconstruction de la réalité perdue (accès au dossier "délire"). Il y a toujours un aspect négatif que sont le déni et la dissociation, et un aspect positif qui est le délire.

Pour information, voir aussi le dossier "autisme".

Facteurs favorisants : attitude fusionnelle de la mère (avec son "enfant-objet") se traduisant par des comportements excessivement ambivalents (mère très culpabilisante et très protectrice). A cela s’ajoute un déni de la fonction paternelle, que la mère ne reconnaît pas. Elle assume le rôle maternel et le rôle paternel, mais mal. Au niveau évènementiel, il y a eu dans la famille une mort, un accident traumatisant. Ce sont des facteurs contribuant à former le sujet qui a été inconsciemment choisi. Traits essentiels de la psychose : narcissisme et déni de la réalité. Le psychotique (individu qui s’est construit un système de relations à l’Autre de type psychotique) ne connaît pas l’oedipe (accès au dossier "oedipe").

· Etat limite

La première année de la vie se passe sans histoire. Le sujet vit un traumatisme psychique précoce (2ème ou 3ème année), provocant un effondrement psychique, par exemple un deuil au moment où le sujet a reconnu l’être proche dont il a le plus besoin, l’Objet anaclitique (accès au dossier "relation d’objet"). Cela plonge la personne dans une latence précoce (accès au dossier "latence"), puis ensuite dans une latence tardive qui se prolongera au delà de l’adolescence (accès au dossier "adolescence"). C’est un deuxième traumatisme qui va réveiller le premier. Le deuxième traumatisme correspond toujours à une perte (deuil, déménagement...), provocant l’éclosion de la maladie.

L’état limite (accès au dossier "état-limite") est une notion qui est venue pour caractériser toutes ces pathologies que l’on ne savait pas où placer. Le terme renferme tous les comportements (perversion, caractériels...) qui permettent d’éviter d’assumer une dépression. Le sujet état limite n’accepte pas l’idée d’être atteint dans son intégrité ni dans son narcissisme.

La principale affection est donc la dépression (accès au dossier "dépression"). La pathologie "état limite" comprend : les psychopathies (accès au dossier "psychopathie"), les perversions (accès au dossier "perversion"). Chez l’état limite (individu qui s’est construit un système de relations à l’Autre de type "état limite") se retrouve toujours la notion de perte. Il existe les aménagements des états limites que sont les maladies psychosomatiques (accès au dossier "psychosomatique"). Les toxicomanies sont des états limites (accès au dossier "toxicomanie").

· Névrose

Les trois premières années se passent relativement bien. Au moment de l’oedipe, il y a un conflit entre désir et défense (ou refoulement) qui n’est pas résolu, pré-structurant le Moi de manière névrotique. La latence se passe sans difficultés apparentes. Les expériences pubertaires vont permettre l’éclosion du Moi névrotique, ou le réparer si besoin est.

On compte dans les névroses : L’hystérie (accès au dossier "hystérie"), la névrose obsessionnelle (accès au dossier "névrose obsessionnelle"), la phobie (accès au dossier "névrose phobique"), la névrose d’angoisse (accès au dossier "angoisse"), la névrose traumatique, et la névrose de caractère. Le névrosé (individu qui s’est construit un système de relations à l’Autre de type névrotique) a connu l’oedipe mais cela n’a pas été résolu. Le but de la névrose est d’éviter l’angoisse soit par reconversion somatique, soit par adoption de rites obsessionnels.

Aspect théorique

Dans les névroses, le Moi, arbitre, prend le parti du Surmoi pour combattre les pulsions du ça, en contrôlant ou interdisant tout plaisir. Le névrosé a conscience de sa maladie. Les processus psychiques sont de type secondaire.

Chez l’enfant : selon la théorie psychanalytique (ou freudienne), les symptômes ont un sens latent lié à la sexualité infantile. L’enfant accède à l’organisation Oedipienne en étant confronté à l’ambivalence "Haine/Amour" avec pour enjeu la castration imaginaire : il est alors ici question de punition d’un sentiment amoureux envers l’un des parents, et d’agressivité envers l’autre parent.

Avant la confrontation puis la résolution de l’Oedipe, les pulsions de l’enfant ne sont ni refoulées, ni sublimées : on parle de pulsions partielles (sadisme, voyeurisme, masochisme...) et la sexualité infantile s’exprime alors dans une perversion polymorphe. Ce qui revient à dire que sa jouissance se fixe sur un Objet imaginaire, erratique, en lieu et place de la fonction phallique symbolique qui, après l’Oedipe, organisera le désir sous le coup d’une castration (imaginaire puis symbolique) et d’un manque. En fait, l’enfant ne recherche pas le plaisir dans des relations avec un partenaire de sexe opposé et d’âge équivalent. "La perversion est la prédisposition originelle et universelle de la pulsion sexuelle" (Freud).

Mais l’enfant peut aussi fixer une de ces pulsions partielles, renvoyant la libido à un point de fixation prégénital. S’il n’y avait pas de refoulement oedipien, la libido continuerait à s’exprimer sous forme de perversion sexuelle . Ainsi selon Freud (accès au dossier "Freud"), la névrose est le contre-pied de la perversion. Le refoulement primaire forme un noyau (primaire lui aussi) qui attirera les refoulements secondaires, tandis qu’à l’opposé grandira le Surmoi.

La névrose, en tant que pathologie, présente chez l’enfant des aspects parcellaires, variables. Cela rend floues les limites entre le "normal" (inhérent à l’évolution vers une sexualité adulte) et le "pathologique" (notion de souffrance importante, et de cristallisation du comportement). Voir à ce sujet le dossier "névrose infantile".

Chez l’adulte : les symptômes peuvent être vus comme des compromis entre la pulsion et l’interdit. Ce n’est qu’après coup, et sous l’effet de la poussée pulsionnelle de la puberté, que la valeur traumatique se réveille. On parle ici d’un retour du refoulé. La valeur traumatique concerne des traumatismes réels ou imaginaires. Pour se mettre à distance de l’angoisse, le Moi utilisera plusieurs mécanismes (accès au dossier "mécanismes de défense"). Le refoulement est le fondateur de l’inconscient (accès au dossier "conscient inconscient"). La névrose apparaît parce que les défenses utilisées sont inadaptées. Mais en créant par exemple un Objet de la situation phobogène (la phobie des chiens, des araignées, ou des espaces clos...), l’angoisse est actualisée, extériorisée, alors que jusque là elle était cachée. De plus elle est nommée, et circonscrite, permettant au sujet de la contourner (sens réel et symbolique).

La paranoïa

FREUD part du principe que la paranoïa s’est construite en défense face à un désir homosexuel, avec construction d’un délire de persécution. La base du conflit serait : "j’aime un homme" (éprouvé d’un désir homosexuel) transformé en "je le hais" (mécanisme de contre-investissement), et aboutissant à "il me hait" (mécanisme de projection). De ce fait, le sujet paranoïaque n’est "haï" que par les gens auxquels il voudrait ressembler (vis à vis desquels il ressentirait plutôt de l’attirance, un désir d’identification). Il ne choisit l’Objet aimé/haïssant qu’en fonction de critères narcissiques (accès au dossier sur "la relation d’Objet").

Les pulsions homosexuelles se sont sublimées en pulsions sociales, permettant au paranoïaque d’accéder à, et de jouir des postes sociaux clefs. Quand rien n’entrave cette sublimation, tout va bien car socialement ce n’est pas culpabilisant. Mais dès qu’intervient une trop forte poussée de pulsion homosexuelle, seul le délire est alors apte à l’évacuer.

Rappelons que les pulsions homosexuelles sublimées en pulsions sociales sont celles qui incitent les jeunes enfants à se retrouver en groupes du même sexe à l’école, et les adolescents en bande du même sexe pour se mesurer à d’autres (accès aux dossiers "petite enfance" et "adolescence").

Le sujet paranoïaque se focalise sur un être narcissiquement intéressant auquel il prête des sentiments de haine à son égard.

(Au tout début d’une construction psychique chez l’Enfant, il y a morcellement du corps : "ma bouche se fait plaisir", "mon ventre se fait plaisir", puis après que l’unité corporelle se soit réalisée naît le narcissisme primaire, Objet d’amour où converge l’intérêt de l’Enfant. Vient ensuite le narcissisme secondaire : "j’aime l’Autre pour qu’il ou elle, ou à condition qu’il ou elle m’aime").

Si chez le sujet névrotique l’angoisse est dite "de castration", chez la personne psychotique existe une angoisse de morcellement, celle-là même qui renvoit à un conflit non résolu de sa petite enfance (accès au dossier "angoisse"). Le sujet paranoïaque a une relation à l’Autre de type psychotique dans le sens où il ne fait pas de différence entre ce qu’il pense et ce que les autres pensent ou font. De fait, il lui sera extrêmement difficile de prendre du recul, de la distance par rapport à ce qu’il fait ou ce qu’il dit, car cela signifierait se mettre à la place de l’Autre.

Dans la paranoïa, la relation d’Objet n’est pas totale. Elle est de type narcissique : l’Autre n’est reconnu que dans la mesure où le sujet lui-même s’y retrouve. Dans l’Autre est projetée la part du Moi qui persécute, par culpabilisation. Le stade du miroir peut servir d’exemple pour expliquer ce qu’est la paranoïa (accès au dossier "stade du miroir"). Du stade anal renaissent des projections d’agressivité et de l’ambivalence (accès au dossier "stade anal"). L’Autre est le support de la projection de la partie de lui-même que le sujet paranoïaque expulse.

Les délires paranoïaques

Il y a trois délires paranoïaques :

Délire de persécution : "je l’aime" ... ... "il me hait".

Délire de jalousie. Dans un exemple de paranoïa masculine : "ma femme me trompe avec un homme" (si possible haut placé socialement). On voit alors qu’il est question d’une relation sexuelle, avec présence d’une personne de même sexe, en l’occurrence un homme mais c’est la femme (l’Autre) qui en supporte l’interdit !

Délire érotomaniaque : "cette femme m’aime mais on l’empêche de me le dire". Le persécuteur est toujours quelqu’un de même sexe, et donc ici un homme. Il est bien encore question de deux hommes et d’une relation amoureuse, mais la présence dans la construction délirante de cette femme providentielle a escamoté les désirs profonds intolérables. Dans le délire érotomaniaque, il y a une phase d’espoir, une phase de dépit et une phase de rancune.

Dans ces trois délires, il y a toujours la présence d’un homme (dans le cas d’une paranoïa masculine) ou d’une femme (dans le cas d’une paranoïa féminine) plus haut placé(e), socialement ou non. Ce sera le "persécuteur", rôle nécessaire à la construction délirante. Les mécanismes de contre investissement et de projection ont maquillé une pulsion sexuelle intolérable en pseudoréalité beaucoup plus acceptable pour le sujet délirant. C’est un délire systématisé, ne laissant aucune prise au doute et se construisant au fur et à mesure que la personne paranoïaque a besoin de se protéger de ses propres pulsions. On notera le travail d’un "refoulement premier", contemporain de la fixation, et qui permet de ne pas voir en l’homme aimé (ou en la femme aimée) un Objet sexuel.

(accès au dossier "délire")

Petit rappel :

Dans les névroses, le Moi, arbitre, prend le parti du Surmoi pour combattre les pulsions du ça, en contrôlant ou interdisant tout plaisir. Le névrosé a conscience de sa maladie. Les processus psychiques sont de type secondaire.

Dans les psychoses, le Moi prend au contraire le parti du ça pour détruire la réalité du Surmoi. IL la remplacera par une néo-réalité qui est le délire. Ce délire sera bâti sur les exigences du ça. Le psychotique n’a pas conscience de sa maladie. Les processus psychiques sont de type primaire.

L’état limite est une notion qui est venue pour caractériser toutes ces pathologies que l’on ne savait pas où placer. Le terme renferme tous les comportements (perversion, caractériels...) qui permettent d’éviter d’assumer une dépression. Le sujet état limite n’accepte pas l’idée d’être atteint dans son intégrité.

DELIRE

Introduction à la notion de délire

Le délire se situe entre d’une part la médecine psychiatrique et d’autre part la société, l’histoire de cette société et sa culture. D’un côté on aura donc les notions de soin, de guérison, de pathologique et de l’autre seront les notions de fantasme, d’art, de religion... Le "symptôme délire" est un problème médical, qu’il faut relativiser en tenant compte de l’époque, du lieu...

Le délire est aussi une pensée, qui prendra une orientation suivant la position de l’observateur, en tant que symptôme ou création. Le délire prend effet dans une notion de perte, comme reconstruction particulière d’un réel, de façon trop nette et sans ratés. Au moment où un délirant renonce à son délire, existe pour lui (et occasionnellement les autres) un risque très grand car, sans sa reconstruction adaptée, le malade se retrouve face à un vide trop fort et contre lequel il n’a plus de protection.

Le délire est une révélation que l’on croit venir de l’extérieur mais qui est en fait originaire de l’intérieur du sujet. Certaines personnes situeront le délire dans le non-Moi, et d’autres le situeront partiellement dans le Moi. Les soignants "psy" de tendance analytique (Psychanalystes, psychologues, psychiatres analytiques, infirmiers de secteur psychiatrique...), et les artistes (du moins certains) se rejoignent quand ils reconnaissent l’origine du délire dans leur Moi. Mais il est beaucoup plus fréquent de rencontrer des personnes ayant attribué au non-Moi la cause de leurs délires.

 Le délire prend son sens par rapport à d’autres unités ; c’est donc un symptôme.

 Dans le rapport qu’il a avec la réalité, le malade délirant se trompe ; le délire est donc aussi une erreur.

Psychogenèse :

Premier niveau : angoisse.

Deuxième niveau : projection.

Troisième niveau : retour (introjection, incorporation...).

Il sera toujours question de vide, et d’inquiétude.

Premier stade : déréalisation. L’Objet devient irréel, méconnaissable.

Deuxième stade : dépersonnalisation. Le sujet délirant ne se reconnaît plus ("Est-ce bien moi ?").

Troisième stade : délire. Les autres ne reconnaissent plus la personne. S’est alors rajoutée pour le sujet délirant, la notion de conviction.

Le soignant face au délire (face à la souffrance, et non à l’anormalité)

Le délire est un moyen de ramener le réel à soi, quand il est vécu trop éloigné. De cette manière, il comble un vide (tout comme d’ailleurs la création, ainsi que la dépression...). Le soignant est confronté à l’être délirant, tandis que le créateur est confronté à l’expression de l’être délirant. Le soignant devra donner un sens, une signification du délire, avec ce qu’il connaît des références socio culturelles de son patient, et en ayant toujours à l’esprit ses références personnelles, sa propre subjectivité, ses croyances d’homme ou de femme (par delà l’infirmier, le médecin...).

Les délires psychiatriques

Les délires aigus :

Il faut distinguer le diagnostic de symptôme (dans le moment), du diagnostic de structure (beaucoup plus difficile à évaluer. Demande parfois des années). Notons aussi le distinguo que l’école Française fait entre les bouffées délirantes aiguës et les délires chroniques systématisés. Pour les Américains par exemple, la nosographie laisse une grande part à la schizophrénie, aux dépens entre autres de la paranoïa.

Les caractères généraux du délire aigu sont très variés mais néanmoins soudains, brutaux, en rupture par rapport à l’histoire du sujet, et présentant un tableau riche mais provisoire. Dans les délires aigus, nous avons :

Les affections somatiques à forme psychiatrique. Si le cas est relativement peu fréquent, il sera néanmoins nécessaire de faire un examen médical général avant de poser un diagnostic. De même, chez les personnes âgées, on aura tendance à donner un tableau de démence alors qu’il peut s’agir d’une simple déshydratation (accès au dossier "démence sénile"). Le facteur biologique exogène est supérieur dans ce cas, au facteur psychique endogène. Il faut alors remarquer les signes associés, comme la souffrance, le changement de couleur, les troubles somatiques, la confusion (accès au dossier "confusion mentale")... Dans ces formes d’affections, notons par exemple les affections cérébrales organiques, donnant des "psychoses organiques" comme l’épilepsie (accès au dossier "épilepsie"), tumeur cérébrale, traumatisme, trouble vasculaire cérébral...), les affections générales (neuro endocriniennes, maladies générales comme les fièvres par infection ou forte grippe..) et enfin les intoxications aiguës (tentative de suicide, prise de stupéfiants, inhalations accidentelles d’oxyde de carbone, alcool, delirium tremens, prise d’amphétamines, d’éther, de médicaments, de "coupe faim", d’anti-tuberculeux, de digitaliques, de psychotropes, de barbituriques...).

Les affections psychiatriques non psychotiques. Il s’agira donc de névroses ou de sujet "border line". On rencontre ainsi les "psychoses" puerpérales qui est un délire aigu non psychotique après l’accouchement (accès au dossier "psychose puerpérale"), les hystéries aiguës (accès au dossier "hystérie"), l’hypocondrie aiguë, les névroses obsessionnelles (accès au dossier "névrose obsessionnelle") etc... dont les aspects sont parfois délirants.

La bouffée délirante aiguë (ou BDA). Elle pourra prendre toutes les formes (par opposition aux délires monomorphes), et aura donc des aspects très variables. On oppose la BDA au délire chronique car ce dernier est assez pauvre et très rigide, évoluant dans une seule direction. La BDA est globale, et touche toute la personnalité. Le sujet adhère alors totalement à son délire (à l’inverse du délire chronique) et son état affectif retranscrit bien le ressenti. On note un trouble de l’espace et du temps, et l’oubli une fois le délire fini. La BDA est une atteinte superficielle, qui n’altère pas la structure interne, quand bien même garde t-elle un aspect spectaculaire. L’évolution est très favorable, sauf possibilités de récidives sur le même mode ou aggravation. (accès au dossier "bouffée délirante"). Notons que l’aggravation tend à prouver à posteriori que le diagnostic de BDA n’était pas approprié (il pouvait alors s’agir de schizophrénie à son début).

Les poussées aiguës de psychose aiguë. La seule structure que l’on peut qualifier à la fois de psychotique et à caractère aigu est la psychose maniaco dépressive (ou PMD). On note deux aspects : Le délire mélancolique aigu (accès au dossier "mélancolie"), et l’accès maniaque aigu. Ce sont des moments aigus, mais une PMD peut ne jamais extérioriser de délires ou d’accès. Lors des délires, on note un négativisme complet par bouffées aiguës (accès au dossier "psychose maniaco dépressive").

Les poussées aiguës de psychose chronique. On peut observer, sur le coup, une décompensation par exemple qui, parce qu’on ne connaît rien de l’anamnèse, prend une forme aiguë. C’est un délire aigu fait d’étrangeté et de discordance dans les cas de schizophrénie. Ca peut être aussi une poussée aiguë chez un paranoïaque, ou une psychose "guérie" (maladie dont l’évolution a été raccourcie par les progrès de la psychiatrie) qui nécessite un suivi relationnel car seule l’évolution a été stoppée mais la pathologie n’a été que stabilisée, malheureusement provisoirement.

La notion de délire aigu a l’avantage de se limiter à un diagnostic de symptôme, lorsque par exemple on ne connaît pas tout de l’histoire de la pathologie. C’est un repère (et une précaution) que seule la nosographie Française s’est donnée.

Les délires chroniques :

Il y a ici une notion de temps, quantitativement et qualitativement. Pratiquement, si le délire est chronique, il ne diminue pas. Il ne s’agit plus d’idée délirante, mais d’une construction, un système délirant institué, et infiltré dans la personnalité. Le soin consistera seulement à "effacer" le délire. Mais paradoxalement, le délire apparaît ici délimité, petit, bien qu’intouchable. Le sujet ne change pas et sa personnalité reste apparemment indemne, jusqu’à ce qu’un affect soit plus gravement atteint.

Mécanisme au niveau purement psychiatrique :

Interprétation

Illusion

Hallucination

Mécanisme au niveau analytique :

Déni

Clivage

Projection

Dans les délires chroniques, nous avons :

Les délires systématisés complets (ou paranoïaques). Ils sont pris dans le caractère de la personnalité, avec cohérence et clarté. En général, le délire apparaît lentement. Dans ces formes de délires, notons le délire de revendication, avec thème de préjudice et d’injustice, d’une manière très logique et rationnelle (inventeurs, idéalistes, sinistrés...), le délire passionnel (délire érotomaniaque, de jalousie, sensitif... se présente comme un dépressif, discrètement persécutoire. C’est le délire de Kretschmer, entre paranoïa et dépression), et enfin le délire d’interprétation, avec décryptage quasi systématique de tous les signes extérieurs et intérieurs (délire de filiation...). (accès au dossier "paranoïa").

Les délires systématisés partiels. Le délire concerne dans ce cas une partie de la personnalité. Notons ainsi la psychose hallucinatoire chronique ou PHC (accès au dossier "psychose hallucinatoire chronique") : Le sujet a un système limité d’hallucinations concernant l’un ou plusieurs des cinq sens. Par moments, il y a la survenue de ces hallucinations, avec un attachement et une fixation dans une idée quasi "obsédante". Le sujet paraît presque indifférent mais il y a néanmoins une participation affective. Le délire peut rester enkysté, ou s’aggraver. L’affect se met alors à déborder, le passage à l’acte devient possible. La PHC est une étape quasi intermédiaire entre un système organisé (de type paranoïaque) et un système non organisé (de type schizophrénique). La PHC est néanmoins une forme rare, mais masquée. Les hallucinations auditives, tactiles ou profondes, sont celles dont la fréquence est la plus importante. Dans les délires systématisés partiels, notons aussi la paraphrénie (ou délire fantastique) : Les sujets qui en sont atteint ne consultent que rarement. Ils ont un délire partiel à base de constructions d’idées polymorphes et riches, tout en conservant un aspect réel adapté. Ces personnes ont des convictions absurdes, en spectateurs amusés de leurs propres délires, et dont les thèmes sont néanmoins souvent connus (templiers, atlantide...). Il n’y a pas de sens apparent, d’utilité évidente. Il y a par contre un risque d’aggravation en se désagrégeant, pour se rapprocher de la schizophrénie.

Les délires non systématisés (ou paranoïdes). (Ne pas confondre avec le délire paranoïaque, qui lui est systématisé). Le délire est ici incohérent et polymorphe. Les délires non systématisés concernent principalement les schizophrènes (accès au dossier "schizophrénie"), où tout est double, ambigu, en opposition (le paranoïaque par contre, est UN et absolu).

Conclusion

Toutes les catégories citées ci-dessus sont importantes à connaître mais il faut aussi savoir que les limites, au niveau pratique, ne sont pas formelles.

Les paranoïaques et les schizophrènes ont en commun une perte, un vide immense qui a été reconstruit par un délire chronique. Le paranoïaque est parvenu à reconstruire solidement et logiquement. Le schizophrène n’a pas cette maîtrise, cette logique.

PSYCHOSE HALLUCINATOIRE CHRONIQUE

ou PHC

Généralités

Il s’agit d’un délire chronique se développant sur une personnalité de base dite "normale", sans passé psychiatrique. Cette psychose (accès au dossier "psychose/état limite/névrose") se caractérise par des hallucinations et un automatisme mental. Le début est toujours brusque avec par exemple transmissions de pensées, sensations corporelles parasites... etc.

Clinique et diagnostic

A la période d’état on voit apparaître le triple automatisme :

automatisme idéo-verbal, annonçant les actes du sujet,

automatisme sensoriel et sensitif. Le corps ressent seul ces effets, et le sujet lui-même n’est qu’observateur,

automatisme psychomoteur, avec sursauts et gestes "obligés" par l’extérieur.

A tout cela s’ajoute un vécu persécutoire. Pour poser le diagnostic, il faut trois critères :

présence permanente d’idées délirantes,

absence de désorganisation profonde de la personnalité,

persistance de la relation à la réalité.

Les hallucinations sont riches, constantes et chroniques, surtout auditives. On aura des voix moqueuses, extérieures, influençant le sujet. Les hallucinations corporelles sont d’ordre maléfique, dues à la télévision, aux radars... il y est question d’une malveillance toujours possible. Certaines hallucinations seront critiquées par le sujet, qui aura alors conscience de leur état anormal.

Le vécu délirant est fait de thèmes d’influence et de persécution (accès au dossier "délire"). La vie psychique n’appartient plus à la personne. Le délire est vécu de manière passive, dans une ambiance dépressive (accès au dossier "dépression").

L’évolution est bonne, bien que lente. La Psychose Hallucinatoire Chronique (ou P.H.C.) est peu aliénante et débute vers 35 ans. Au début, le sujet doute de ses perceptions anormales, puis finit par les garder secrètes. L’entourage s’en rendra compte quand la personne ne communique plus, alors que sa vie psychique est envahie par le délire. Le malade conserve son activité intellectuelle, ses activités ménagères. De temps en temps on observera des phases aiguës, des moments féconds.

Diagnostic différentiel

 La schizophrénie fera apparaître beaucoup de discordance (accès au dossier "schizophrénie").

 La paranoïa ne présente pas d’automatisme mental (accès au dossier "paranoia").

 Dans la P.H.C. l’hallucination l’emporte sur le délire.

Traitement

L’hospitalisation n’est pas indispensable.

Ponctuellement, durant la mise en place de neuroleptiques, on pourrahospitaliserle malade. Pour lutter contre l’hallucination, on donnera par exemple de l’Haldol en surveillant les effets secondaires. Les doses seront augmentées progressivement. On associera un tranquillisant (comme par exemple du Tercian aux effets anxiolytique et sédatif).

La difficulté résidera à la sortie de l’hôpital car la P.H.C. ne se soigne pas bien.

Nota : la psychose hallucinatoire chronique est la nouvelle appellation pour la "paraphrénie systématique". Voir à ce sujet le dossier "paraphrénie".

DEPRESSION DE L’ADULTE

Introduction

La dépression est à la fois un symptôme et un syndrome fréquents. Elle se rencontre dans toutes les affections, en épisode inaugural ou au cours du développement. Elle peut aussi être une maladie psychiatrique à part entière. Certains produits (corticoïdes, catapressan...) peuvent entraîner une dépression.

La dépression est associée au suicide.

Symptômes généraux

Dysphorie (ou tristesse pathologique). C’est un vécu douloureux dans le regard que le sujet porte sur lui-même. Sentiments de culpabilité, de dévalorisation.

Inhibition psychique. Manifestée par un ralentissement des processus intellectuels, instinctuels. Lenteur dans l’idéation, diminution de la faim, des désirs sexuels...

Inhibition motrice.

Anxiété. Peur de la perte, de l’abandon. Se manifeste par un vécu de perte, ou de façon impulsive dans des conduites suicidaires.

Symptômes somatiques, biologiques et comportementaux. Souvent isolés, rendant difficile la pose du diagnostique. On voit par exemple des troubles du sommeil isolés (fatigue le soir et réveil très précoce avec anxiété), des dysomnies, des insomnies, des troubles digestifs, une constipation chronique, des troubles neurovégétatifs (baisse du rythme cardiaque, hypotension...), des troubles du langage...

Affinement de l’étude clinique

Formes monosymptômatiques :

Typiques

Dépression simple. Se manifeste alors une asthénie physique ou psychique. Sensation d’épuisement. Asthénie affective.

Mélancolie anxieuse. Dominée par le vécu angoissant de la situation, avec culpabilité et crainte d’une catastrophe. Aucune recherche d’aide et donc grand risque de suicide (accès au dossier "mélancolie").

Atypiques (ce sont des formes qui échappent aux symptômes généraux et dont on ne perçoit pas le vécu dépressif.)

Neurasthénie. Personnalité hystérique de base qui s’exprime dans son corps par un mal être (accès au dossier "hystérie").

Psychasthénie.

Forme caractérielle. C’est un mécanisme de défense (accès au dossier "mécanisme de défense").

Forme jalouse.

Forme pseudo démentielle.

Graves (à cause du risque suicidaire)

Forme stuporeuse. La personne est figée.

Forme délirante. C’est une mélancolie atypique et grave. Les thèmes sont toujours horribles (damnation, enfer...), les mécanismes sont intuitifs et coincés ("parce que c’est comme ça !"), la structure est pauvre et répétitive.C’est dans cette forme que se voit le suicide altruiste (accès au dossier "délire").

Démarche diagnostique

Elle doit s’appuyer sur la psychiatrie de base mais aussi évoquer tous les diagnostics différentiels (causes somatiques entre autres). Ainsi devant une mélancolie stuporeuse, toujours se poser la question d’une surcharge médicamenteuse. Penser aussi au tableau de confusion mentale (accès au dossier "confusion mentale"). La pathologie somatique peut, chez les personnes âgées, décompenser la structure psychique.

Classification des dépressions

Endogènes (ou psychotiques) :

Cas des PMD (accès au dossier :"psychose maniaco dépressive").

Exogènes (ou symptomatiques) :

Névrose. Symptôme dans une structure névrotique (accès au dossier "psychose état-limite névrose").

Schizophrène. Symptôme dans une structure schizophrénique (accès au dossier "schizophrénie").

Paranoïaque. Symptôme dans une structure paranoïaque (accès au dossier "paranoia").

Ces symptômes sont réactionnels à des évènements extérieurs, comme la confrontation à la loi pour le sujet paranoïaque ("être humain s’étant construit un système de relations à l’Autre de type paranoïaque") ou la séparation d’avec les parents pour le schizophrène("être humain s’étant construit un système de relations à l’Autre de type schizophrénique").

Dépression masquée :

Dépression qui s’exprime dans le corps sans qu’il y ait de vécu dépressif. Quand on traite le côté dépressif, le côté somatique se rétablit.

Dépressions névrotiques

Caractérisées par un sentiment de perte ("Avant, j’étais pas comme ça..."), avec angoisse dépressive où le sujet revit un abandon (accès au dossier "angoisse"). On observe chez ces déprimés un centrage narcissique, une honte. Le symptôme dépressif vient combler le vide et le manque. Le fonctionnement du névrosé est très répétitif. A l’occasion de ces dépressions, on peut voir apparaître des symptômes névrotiques, comme les traits hystériques, obsessionnels et phobiques (accès au dossier "maladie psychiatrique").

Le sujet déprimé cherche des relations d’Objet narcissiques, des relations en miroir, pour le soutien, qui évitent de rechercher des Objets d’identification (accès au dossier "relation d’objet").

Il aura parfois recours à des défenses maniaques (pour combler le manque intérieur, on essaie de gérer la réalité).

Psychothérapie

basée sur le principe de la communication, non directive. Mais il ne sera pas toujours possible d’entrer en communication avec un sujet mélancolique par exemple, à moins de ne parler que de lui, ce qui n’est pas souhaitable. Il doit y avoir un respect des défenses du malade car il va tester la relation que l’on a avec lui. Il faudra colmater le narcissisme, et donc engager plutôt dans ce cas une thérapie de soutien, plus directive (accès au dossier "entretien infirmier").

Eviter les discours de valeur.

réflexion psychiatrique

"Comment faire, un fois la relation fusionnelle (avec la Mère) terminée, pour éviter la dépression ?"

Un des moyens est de somatiser, un autre de répéter (l’élément dépressif).

La notion de dépression tourne autour de la problématique de la perte. FREUD, dans "Métapsychologie", l’inclut dans un processus de deuil. Le dépressif vit dans la perte d’un Objet très aimé et idéalisé. Mélanie KLEIN, dans la phase dépressive du 8e mois, parle de l’Enfant qui ne pourra plus être le premier Objet d’amour de la Mère. Toutes les expériences dépressives, de rupture dans la vie seront constituées en dépendance de la phase dépressive du 8e mois. Si l’Enfant n’arrive pas à réinvestir dans un deuxième temps sa Mère de façon satisfaisante, on pourra alors parler de structure dépressive, amenant le sujet à s’appuyer sur son entourage.

Chronologie du processus de deuil :

Perte d’un Objet cher.

Une fois l’Objet perdu, il y a constitution d’un Objet interne de remplacement (C’est le sens que prend la boulimie quand on se sent déprimé). Il peut y avoir tentative d’identification à l’Objet perdu (adoption de tics...). Cet Objet intériorisé est alors "bon" ou "mauvais". La perte provoque des sentiments ambivalents vis à vis de l’Autre et vis à vis de soi, de son Narcissisme (culpabilité). Si l’ambivalence est trop importante, il pourra y avoir un délire de culpabilité amenant la mélancolie (La mélancolie est toujours délirante). Et alors seule la mort semblera pouvoir effacer la "faute".

Le deuil se fera si cet Objet intériorisé est désinvesti au profit d’un autre Objet. On retrouve là encore la culpabilité.

Les personnalités à fort Idéal du Moi seront plus dépressives (ces personnes n’arrivent pas à faire le deuil d’une image trop idéalisée du Moi).

On peut aussi se poser la question de la place de la dépression dans la psychose : La dépression peut-elle y être créatrice de guérison ? Toute expérience de la perte, si elle est vécue, est une expérience de re-élaboration interne et psychique. Ce qui garde le mieux en vie c’est la pensée, l’élaboration mentale. Il y a chez chaque individu la création d’Objets imaginaires. Les Objets imaginaires du dépressif ressemblent aux Objets imaginaires du délirant. Si dans la dépression l’Objet aimé n’existe plus, le sujet peut se rebeller et le remplacer par un Objet Hallucinatoire psychotique (Objet merveilleux). Ce contournement pose la question du pourquoi.

Passage entre 2 types de représentations d’Objet :

Objet fusionnel, merveilleux, ne facilitant pas l’identification.

Objet plus secondaire, permettant l’identification.

Il y a toujours un mouvement entre ces Objets, et une nostalgie d’un Objet primaire (la Fée/la Bonne Mère). La dépression ne permettrait-elle pas, en progressant de manière constructive vers la régression, de faire le deuil de l’Objet imaginaire ? C’est la question qu’on peut se poser. Et l’instant dépressif serait alors créateur de guérison.

Quoi qu’il en soit, le moment dépressif est à traiter avec beaucoup d’attention car il remet tout en jeu (attachements primaires à des Objets merveilleux).

L’espace est comme une enveloppe du Moi. Plus la réalité extérieure est menaçante, plus les ressources du Moi sont restreintes et plus l’enveloppe se rétrécit, pour ne devenir que l’enveloppe corporelle. C’est pour cela que certains malades, et pas seulement les dépressifs ou les mélancoliques, en viennent à ne plus sortir du lit.