Collection Oleg / Paris
BLOOD AND SIDA (2001)
toile 1 M X 1 M acrylique et divers sur toile
"Toi le meurtrier Au visage rose
Ton épée gonflable Je vaincrai
Car armure de latex J’aurai
Dame amour je libèrerai De toi........
....Cupidon aux flèches empoisonnées"
( collection Oleg H. paris )
sida ou syndrome d’immunodéficience acquise
Peu de maladies ont fait l’objet, en un si court laps de temps, d’une telle somme de travaux de recherche. Le sida a été décrit pour la première fois en 1981, aux États-Unis, par le Center for Disease Control (CDC), mais le virus responsable n’a été isolé qu’en 1983. Depuis ces premières découvertes, les progrès scientifiques, très rapides, ont permis de mieux connaître la maladie et ses conséquences, ainsi que les virus impliqués. Malgré ces progrès, malgré ceux concernant la prévention de la maladie, l’épidémie progresse dans le monde, provoquant une mortalité considérable en l’absence actuelle de vaccination et de traitement curatif décisif.
Ensemble de manifestations pathologiques liées directement ou non à l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH).
La maladie a tout d’abord été décrite chez des homosexuels, puis après quelques mois, chez des toxicomanes utilisant des drogues injectables. Peu de temps après, ce fut au tour des malades ayant reçu des produits sanguins. Il a rapidement été clair que l’agent infectant se transmettait par voie sexuelle ou par voie sanguine.
Le virus de l’immunodéficience humaine a été isolé en 1983 et, un an plus tard, sa relation avec le sida était clairement établie. Plusieurs noms lui ont été successivement donnés : Lymphadenopathy Associated Virus (LAV) puis Human T Lymphotropic Virus (HTLV-III) et AIDS-Associated Retrovirus (ARV) enfin Human Immunodeficiency Virus (HIV). Deux années après sa découverte, un test de dépistage d’anticorps dirigés contre le virus (test de type ELISA) a permis d’apprécier enfin, quoique de façon partielle, l’étendue de la contamination chez des sujets à risque (homosexuels, toxicomanes, utilisateurs de produits sanguins).
Jusqu’en 1987, seuls les traitements symptomatiques des infections se sont révélés de quelque utilité ; aucun traitement étiologique n’avait fait montre d’efficacité et seules quelques équipes médicales s’étaient spécialisées dans la prise en charge clinique des personnes atteintes du sida.
Aujourd’hui, le développement de médicaments antiviraux dirigés contre le VIH, les progrès concernant la prise en charge des complications de la maladie, la formation croissante de professionnels de la santé spécialisés permettent de constater un ralentissement de l’évolution naturelle de la maladie, à défaut de sa guérison. En 1997 et 1998, la généralisation des trithérapies a fait reculer l’épidémie et le nombre de victimes diminue dans les pays occidentaux. Cependant, si un certain optimisme s’affiche dans les milieux de la recherche, il faut tempérer celui-ci et l’on parle déjà de quadrithérapie et bien sûr de la nécessité de trouver un vaccin. Toutefois, ces travaux de recherche ne doivent pas ralentir les campagnes d’information et de prévention sur cette maladie qui reste mortelle.
Le virus de l’immunodéficience humaine
L’infection par le VIH provoque un déficit immunitaire, c’est-à-dire une déficience du système de défense de l’organisme contre les agressions, en particulier infectieuses. Ces infections peuvent être asymptomatiques ou non, avancées ou non. Sida et infection par le VIH ne sont pas synonymes. Si la définition de l’infection par le VIH est nette et non controversée, celle du sida a souvent été modifiée, impliquant la survenue de complications ou de symptômes spécifiques. Loin d’être simple, elle n’a de réel intérêt qu’en épidémiologie.
Le VIH fait partie de la famille des rétrovirus. Parmi les quatre rétrovirus humains, deux sont des VIH, appelés VIH 1 et VIH 2 (le VIH 1 est le plus fréquent), tous deux susceptibles de provoquer un sida.
Observé au microscope électronique, le VIH présente la forme d’un icosaèdre (polyèdre à vingt faces), enveloppé de deux protéines essentielles (gp120 et gp41). À l’intérieur de cette enveloppe se trouvent le matériel génétique ? l’acide ribonucléique (ARN) ?, une enzyme (transcriptase inverse), qui permet la transformation (rétrotranscription) d’ARN en acide désoxyribonucléique (ADN), et deux autres protéines (p18 et p24).
Le virus peut se répliquer grâce à la rétrotranscription d’ARN en ADN. Il va d’abord se fixer à la surface d’une cellule hôte, le lymphocyte T, cellule de défense essentielle au fonctionnement du système immunitaire humain. Cette fixation s’effectue par celle de deux molécules : le gp120 du virus et le CD4 du lymphocyte T. L’ARN du virus entre alors dans la cellule, se transforme en ADN. Ce dernier s’intègre définitivement dans le matériel chromosomique de la cellule grâce à une enzyme, l’intégrase. Il sera plus ou moins exprimé, ce qui provoquera une production plus ou moins importante de virus.
Les modes de contamination
Plusieurs voies sont possibles pour la transmission du VIH.
La voie sexuelle
Elle est la plus fréquente, que le rapport soit hétérosexuel ou homosexuel. Le virus a été retrouvéà la fois dans le sperme et dans les sécrétions vaginales. Le risque plus élevé de contamination lors de rapports anaux est probablement lié au fait que la muqueuse rectale est plus fine que la muqueuse vaginale, plus sujette à des traumatismes. Lors d’un rapport vaginal, les deux partenaires peuvent être contaminés, même si la transmission du virus de l’homme vers la femme est nettement plus fréquente que l’inverse. Les rapports oraux (fellation) présentent moins de risques, mais certains cas ont été rapportés.
La voie sanguine
Elle concerne le sang et les produits sanguins, mais aussi les drogues injectables (certains toxicomanes utilisant des seringues contaminées). Avant l’obligation, à partir de 1985, du dépistage du VIH 1 dans les produits sanguins aux États-Unis, plusieurs milliers de personnes ont été contaminées, en particulier les hémophiles. Actuellement, les tests de dépistage, le contrôle des produits sanguins, la sélection des populations de donneurs rendent le risque de contamination très faible.
Les professionnels de santé, directement en rapport avec les malades ou avec leur sang, présentent un risque théorique de contamination, après piqûre à travers la peau par exemple. On estime ce risque à environ 0,3 % pour le VIH et à 20 % pour le virus de l’hépatite B.
Les autres modes de contamination
Les transmissions de la mère au fœtus ou à son nourrisson ont été documentées. Ce risque est nettement diminué si la première reçoit un traitement antirétroviral pendant la grossesse. Le passage du virus dans le lait maternel est certain, et la contamination de l’enfant lors de l’allaitement maternel possible.
Il n’existe aucun argument pour d’autres modes de contamination (salive et autres liquides biologiques, piqûres d’insectes, etc.).
Les statistiques
L’évolution des données aux États-Unis
Environ 300 000 cas de sida ont été recensés chez les adultes et les adolescents en 1993, dont 56 % étaient des homosexuels hommes, 24 % des utilisateurs de drogues intraveineuses, 6 % les deux à la fois. Parmi ces personnes recensées, on dénombrait 1 % d’hémophiles, 7 % d’hétérosexuels (sans autres facteurs de risque), 2 % de receveurs de sang, de produits sanguins ou d’organes (transplantations ), 5 % de cas sans mode de contamination évident.
On recensait également environ 4 600 cas chez des enfants de moins de 13 ans en 1993, la contamination s’étant faite, pour 87 % d’entre eux, à partir de leur mère infectée.
Le nombre des personnes infectées par le VIH, symptomatiques ou non, ne peut faire l’objet que d’une estimation, à partir de données épidémiologiques et statistiques, sérologiques. Ce nombre était d’environ 1 million de personnes aux États-Unis en 1993 ; d’environ 860 000 en 1998.
Les données dans le monde
Le rapport 2000 de l’Onusida (Programme mondial des Nations unies sur le VIH/sida) recense 34,3 millions de personnes atteintes par le VIH dans le monde dont 5,4 millions de nouveaux cas en 1999. L’Afrique subsaharienne, qui regroupe 71 % des personnes touchées par le sida, connaît une situation catastrophique. Le pays proportionnellement le plus touché est, avec 35,8 % de la population adulte atteinte, le Bostwana. L’Afrique du Sud compte le plus grand nombre de séropositifs (4,2 millions). Les conséquences démographiques, sociales et économiques sont, pour les pays les plus touchés, très importantes.
Les différentes phases de la maladie
Le VIH provoque un déficit immunitaire profond. Sa cible étant le lymphocyte T par l’intermédiaire de sa protéine CD4, sur laquelle il se fixe, il entraîne, dans cette cellule dont le rôle immunitaire est fondamental, une détérioration fonctionnelle progressive. L’organisme va donc peu à peu perdre certaines de ses capacités de défense, notamment contre les infections. Alors vont apparaître des infections sévères, dues à des germes habituellement pas ou peu pathogènes, et dont le traitement s’avère souvent difficile. Plusieurs phases sont décrites lors de l’évolution de la maladie.
La primo-infection
Il faut, comme cela a été précisé plus haut, un contact entre le virus et le sang pour qu’il y ait contamination. C’est la condition nécessaire. Après sa pénétration dans la circulation sanguine, le virus gagne la circulation lymphatique, puis les organes lymphoïdes où il se multiplie, avant de gagner à nouveau le sang. Ce deuxième passage dans le sang définit ce que l’on appelle la virémie.
La virémie puis la dissémination
Le passage dans le sang peut s’accompagner de manifestations cliniques, environ trois à six semaines après la primo-infection. Ces signes sont présents dans environ 60 % des cas. Ces manifestations sont diverses et peu spécifiques : fièvre, fatigue, signes de la sphère oto-rhino-laryngologique, signes digestifs, neurologiques, dermatologiques, etc. Pendant cette phase, habituellement, le taux de CD4 diminue de façon variable. Puis s’installe le plus souvent la phase de latence durant laquelle les patients sont dits séropositifs (c’est-à-dire qu’il existe dans le sang des anticorps dirigés contre le virus).
La phase de latence
Cette latence est clinique, puisque le patient ne présente aucun symptôme. Pendant cette phase, qui peut être prolongée, le taux de CD4 diminue progressivement, témoignant de l’altération graduelle du système immunitaire. La durée moyenne de cette phase est de dix ans, mais il existe en réalité de grandes variations individuelles. Durant ce laps de temps, le virus se réplique activement dans les organes lymphoïdes.
La phase avancée
Lorsque, chez l’adulte, le nombre de lymphocytes CD4 chute en dessous d’un certain nombre, le risque de voir se développer des infections opportunistes (infections à germes habituellement non pathogènes ou faiblement pathogènes) est considérable, motivant la mise en route d’un traitement au long cours, préventif de certaines de ces infections. Les symptômes apparaissent alors, souvent d’intensité progressive, jusqu’à atteindre certains degrés définissant le sida, et au-delà encore, jusqu’au décès survenant aujourd’hui de façon inexorable.
Les anomalies touchent quasiment tous les systèmes ou tissus de l’organisme : hématologique, digestif, neurologique et mental, respiratoire, cardio-vasculaire, cutané, etc. Ces atteintes ne sont pas nécessairement infectieuses. Citons les infections (respiratoires notamment) dues au cytomégalovirus ; les infections parasitaires dues au Pneumocystis carinii ou à la toxoplasmose (atteinte neurologique, notamment) ; les infections bactériennes, comme la tuberculose (en recrudescence), les infections dues à des champignons ; les tumeurs comme les lymphomes malins, etc.
Les personnes infectées par le VIH développent davantage de maladies néoplasiques, c’est-à-dire des maladies se définissant par la formation de nouveaux tissus remplaçant les tissus antérieurs sans rien leur emprunter. Ces maladies peuvent être parfois de nature cancéreuse. Parmi celles-ci, citons le sarcome de Kaposi, dans lequel apparaissent des nodules vasculaires multiples sur la peau.
L’état général des patients s’altère progressivement jusqu’à atteindre un état d’affaiblissement extrême, qui est la phase terminale de la maladie.
Diagnostic et surveillance
Le diagnostic repose sur la mise en évidence d’anticorps dirigés contre le VIH et sur l’isolement de celui-ci (culture virale). Ces anticorps apparaissent dans le sang, en règle générale un ou deux mois après le début de l’infection. Leur détection fait appel à plusieurs techniques sérologiques, couplées, pour plus de sécurité dans les résultats. D’autres techniques diagnostiques sont utilisées, mettant notamment en jeu des méthodes d’amplification de matériel génétique (Polymerase Chain Reaction, PCR). Certains examens biologiques permettent d’apprécier le stade de l’infection.
Le suivi des patients infectés repose sur une appréciation clinique régulière, et sur quelques examens biologiques, pratiqués également de façon régulière. Il s’agit de mesurer l’efficacité du traitement en évaluant la rapidité d’évolution de la maladie, de surveiller les effets secondaires des médicaments, l’apparition de complications, en particulier infectieuses. Il est actuellement indispensable que cette surveillance soit multidisciplinaire, centrée sur un praticien référant. Les protocoles d’étude clinique concernant tel médicament, telle association de médicaments, telle technique de surveillance se multiplient et se multiplieront tant qu’un traitement curatif définitif ne sera pas disponible. Par conséquent, le recueil de données concernant chaque malade est indispensable.
Traitement et perspectives
La lutte contre le sida comprend deux grands domaines : celui de la prévention et celui de la prise en charge des malades.
Le traitement des patients infectés
Il impose la connaissance des mécanismes de la maladie, de ses complications, des médicaments actuellement disponibles. Il repose d’autre part sur une prise en charge globale d’une maladie mortelle dont l’évolution est longue.
En ce qui concerne le VIH, on utilise actuellement des médicaments antirétroviraux, souvent en association double et, plus récemment, triple (trithérapies dont les résultats sont prometteurs). Il en existe de nombreux, dont le médecin doit connaître le mécanisme d’action et les effets secondaires, qui malheureusement sont fréquents. Ceux-ci doivent faire l’objet d’une surveillance attentive.
La prévention des infections opportunistes, leur diagnostic et leur traitement lorsqu’elles s’installent sont essentiels et ont fait l’objet de progrès récents considérables, permettant de les dépister précocement, de les traiter efficacement, et donc de prolonger la vie.
Mais le traitement médicamenteux ne saurait remplacer la prise en charge psychosociale, accompagnement indispensable dans le suivi des malades : psychologues, médecins, infirmières, assistantes sociales, rééducateurs, centres spécialisés et associations ; la maladie demande une disponibilité de chaque instant, notamment dans sa phase avancée.
La prévention auprès des personnes non infectées
En l’état actuel des choses, elle repose sur les points suivants :
le traitement provisoire du personnel soignant exposé, lors d’une piqûre accidentelle par exemple, au VIH d’une personne infectée ;
le traitement d’une femme enceinte infectée et de son nouveau-né, de façon à diminuer de façon significative le risque de transmission à l’enfant ;
la contre-indication de l’allaitement maternel lorsque la mère est infectée, toujours afin de diminuer le risque de transmission à l’enfant (c’est une mesure qui est impossible à appliquer dans les pays en voie de développement) ;
le dépistage sérologique des personnes à risque, avec leur consentement ;
à une échelle beaucoup plus large, l’éducation, les modifications du comportement, qui sont essentielles si l’on espère prévenir l’extension de la pandémie : changement du comportement sexuel d’abord, par une pratique sans risque (partenaire unique, contrôle sérologique), ou par l’utilisation de préservatifs en latex, apportant une protection relativement efficace ; multiplication des réunions d’information, notamment en milieu scolaire, action essentielle pour faire connaître les modes possibles de transmission du virus ;
chez les toxicomanes utilisant des drogues injectables, quand le sevrage, solution idéale, n’est pas possible, utilisation d’un matériel à usage unique, non partagé, ou, dans le cas où ce partage est inévitable, nettoyage de la seringue et de l’aiguille avec de l’eau de Javel (hypochlorite de sodium) non diluée ;
contrôle des produits sanguins (la transmission du VIH par cette voie fait aujourd’hui l’objet de mesures de dépistage et de surveillance très attentives, réduisant considérablement le risque de contamination).
Les perspectives
Le vaccin est le meilleur espoir de prévention efficace de la maladie devant les difficultés de faire changer les comportements, en particulier sexuels. Cependant, même si les recherches en matière de vaccination se multiplient, on en attend toujours des résultats concluants.
Aussi, à court et à moyen terme, les progrès possibles dépendent toujours de la prévention de la propagation de la pandémie par le changement des comportements de la population et par l’extension du dépistage des populations à risque. L’efficacité des associations médicamenteuses antirétrovirales et de la prise en charge des infections opportunistes va croissante et devrait permettre une vie plus longue des malades, dans de meilleures conditions, tant que cette maladie, véritable fléau de cette fin de siècle, n’aura pas de traitement curatif.
infection
n. f. Pénétration et installation dans un organisme d’une colonie de microbes (bactéries, virus, parasites, champignons), susceptibles de provoquer une maladie.
Les agents infectants
Une bactérie est un être vivant composé d’une cellule. Ce micro-organisme, mesurant entre 2 et 45 microns, est visible au microscope optique. Il en existe de nombreux types, classés en microscopie optique selon leur aspect, leur comportement au contact de divers milieux de culture, l’effet des antibiotiques sur leur multiplication et survie, les substances qu’ils sécrètent. Parmi toutes les bactéries, la majorité est inoffensive, voire utile (bactéries saprophytes) ; seule une minorité est susceptible de provoquer une maladie infectieuse (bactéries pathogènes).
Un parasite est biologiquement plus développé qu’une bactérie. Il est appelé ainsi car il se développe aux dépens de l’organisme dans lequel il se trouve. Parmi les parasites, se trouvent les champignons (parasites végétaux), dont certains provoquent des mycoses.
Le virus est l’agent infectieux le plus petit connu et celui dont la structure est la plus simple. Il a besoin, pour se diviser, de se loger dans une cellule de l’organisme dont il utilise les ressources à ses propres fins. Comme les bactéries, tous les virus ne sont pas pathogènes. Il en existe plus de 1 000 sortes, classées par groupe.
L’origine et la transmission des microbes
L’infection peut être transmise par l’homme ou par l’animal. Dans le premier cas, le réservoir de germes est soit un sujet malade (exemple de la grippe), qui peut éliminer le microbe de diverses façons (peau, salive, selles, etc.), soit un sujet non malade porteur et excréteur de germes. Parfois, les bactéries avec lesquelles on cohabite habituellement prolifèrent jusqu’à provoquer une infection, notamment dans le cas où le système immunitaire est atteint. Dans le second cas, le réservoir de germes est un animal, et l’on parle alors de zoonoses (charbon, brucellose, rage, etc.).
La contagion peut être directe, par contact avec la source de l’infection (personne infectée, par exemple), ou indirecte, par l’intermédiaire de l’eau, du sol, d’aliments ou d’objets souillés, d’insectes vecteurs. Certains maladies contagieuses peuvent constituer une épidémie lorsqu’elles frappent de nombreuses personnes et qu’elles sont extensives.
Le mécanisme de l’infection
On distingue deux phases : la pénétration du microbe, puis sa multiplication dans l’organisme. La pénétration peut se faire au niveau de la peau, à la faveur notamment de plaies ou de piqûres d’insectes, mais aussi par voies respiratoire, digestive, génitale, urinaire. Ensuite, le devenir des germes est variable ; certains restent localisés et se multiplient dans le tissu par lequel ils sont entrés dans l’organisme, alors que d’autres pénètrent plus profondément, atteignant, par contiguïté ou par voie sanguine, d’autres tissus. La présence du microbe dans le sang (bactériémie, virémie, parasitémie) est source de diffusion de l’infection dans tout l’organisme. La septicémie, associant présence et multiplication de bactéries en grand nombre dans le sang, est une pathologie grave imposant un traitement urgent.
Les moyens de défense contre l’infection
La pénétration et la multiplication d’un agent pathogène dans un organisme provoquent une réaction de défense, faisant intervenir le système immunitaire. C’est principalement la réaction de défense qui provoque les manifestations cliniques de l’infection. La défaillance du système de défense, dont les origines sont diverses, laisse la voie libre à des infections par des germes habituellement non pathogènes : ce sont les infections opportunistes.
Les manifestations cliniques
La maladie infectieuse se déroule habituellement en plusieurs étapes :
la phase d’incubation, muette cliniquement et de durée variable ; le germe, après sa pénétration, se multiplie dans l’organisme sans symptômes décelables ;
la phase d’invasion, où apparaissent les signes de la maladie, puis une période durant laquelle les troubles atteignent leur apogée, et la phase terminale, qui se solde par la guérison ; dans certains cas, la fin de la maladie peut voir la persistance des microbes malgré la disparition des manifestations pathologiques, le sujet, guéri, restant alors porteur de germes pathogènes, et parfois contagieux.
Les principaux signes.
L’action du système immunitaire à distance et sur le site de l’infection se traduit par l’inflammation ; celle-ci associe la fièvre et, localement divers signes (rougeur, gonflement, douleur). Du fait de la confrontation entre les cellules de défense et les agents infectants, un abcès peut se former localement.
La prise en charge d’une infection
Selon l’importance des symptômes et leur nature, une consultation médicale est nécessaire. Le praticien, au cours de son examen, peut juger utiles certains examens complémentaires, biologiques, radiologiques, microbiologiques.
La recherche de l’agent infectant.
Celle-ci est nécessaire dès lors qu’il existe un doute sur sa nature, sur l’efficacité théorique du traitement prescrit, ou si l’infection est jugée grave. En effet, l’identification du germe permet une adaptation précise du ou des médicaments nécessaires à son éradication, et ce d’autant plus que les microbiologistes testent, sur le microbe qu’ils gardent en culture, un certain nombre d’antibiotiques. Cet aspect est d’autant plus important que sont apparues, ces dernières années, des souches de bactéries résistantes notamment aux antibiotiques, auxquels elles étaient habituellement sensibles.
Le traitement
d’une maladie infectieuse repose sur l’administration de médicaments anti-infectieux adaptés au germe en cause. Parfois, et c’est le cas de la majorité des infections virales saisonnières, aucun médicament curatif n’est nécessaire, si bien que le traitement repose alors sur l’atténuation des symptômes (traitement de la fièvre, etc.). Dans certains cas, outre les agents anti-infectieux, d’autres mesures sont impératives, comme le drainage d’un abcès, par exemple.
La prévention
Elle est essentielle. Elle repose, à l’échelle individuelle, sur l’hygiène corporelle et la vaccination ; il faut éviter le contact avec les sujets infectés et contagieux. À grande échelle, les campagnes de vaccination et les mesures visant à réduire certaines grandes épidémies ont fait la preuve de leur efficacité, même s’il s’agit d’un combat permanent et souvent décevant. L’hygiène dans les collectivités est un facteur de prévention majeure (écoles, hôpitaux, etc.). À l’heure actuelle, même si la plupart des grandes épidémies de maladies infectieuses, qui ravageaient autrefois le monde, ont disparu, notamment en Occident, certaines difficultés persistent ou apparaissent : la prévention et le traitement dans les pays du tiers-monde (hépatite B, paludisme, entre autres), l’apparition de nouvelles maladies, comme le sida, la résurgence d’affections qu’on pensait maîtrisées (tuberculose) et de microbes résistants aux agents anti-infectieux.
MST ou maladies sexuellement transmissibles
Ensemble des maladies infectieuses bactériennes, virales ou parasitaires, locales ou générales, dont l’agent pathogène se transmet par voie sexuelle.
Dans le monde, chaque année, 250 millions d’infections sont contractées par cette voie. Si ces infections touchent plus particulièrement les pays en voie de développement, elles constituent aussi un problème de santé publique dans les pays industrialisés. Leurs manifestations cliniques et leurs conséquences varient en fonction de l’agent infectant.
Dans tous les cas, l’accent est mis sur la prévention, le dépistage et le traitement précoce non seulement des personnes atteintes, mais également de leur(s) partenaire(s). Certaines maladies sexuellement transmissibles doivent être déclarées en France ; ce sont des déclarations anonymes, qui concernent la syphilis, le sida, les hépatites virales B et C, les urétrites à gonocoque, le chancre mou, etc.
Les causes virales
L’herpès génital provoque des ulcérations génitales souvent douloureuses, récurrentes chez l’homme et chez la femme. La transmission au nouveau-né lors de l’accouchement est possible et peut avoir de graves conséquences. Le traitement repose sur des médicaments antiviraux, parmi lesquels, en tête de file, l’acyclovir.
Les hépatites B et C peuvent se transmettre par voie sexuelle, même si, pour l’hépatite C, la voie de prédilection est la voie transfusionnelle. Dans tous les cas, les lésions hépatiques peuvent être sévères (hépatite, cirrhose et risque évolutif vers le cancer du foie). Actuellement, seule l’hépatite B peut être prévenue par une vaccination efficace, dont l’utilisation tend, en France, à se généraliser. Les virus responsables de la maladie peuvent se transmettre au fœtus. Le dépistage au cours de la grossesse est conseillé. Le traitement de ces hépatites une fois installées est long et difficile.
Le sida, syndrome d’immunodéficience acquise, est liéà un virus qui se transmet, entre autres modes de contamination, par voie sexuelle, aussi bien lors de rapports homosexuels que de rapports hétérosexuels. La transmission est favorisée par l’existence de lésions microscopiques au niveau des muqueuses. Un seul contact suffit pour être infecté, et la multiplicité des expositions augmente le risque. Le nombre de nouveaux cas parmi les homosexuels est en diminution du fait des mesures de prévention prises.
Les papillomavirus sont responsables de lésions anogénitales appelées condylomes. Ils peuvent toucher les organes génitaux externes, les muqueuses anales, vaginales et urétrales. Certains types de ces virus sont incriminés dans la genèse du cancer du col utérin et de la vulve. Le traitement est local (laser, chirurgie).
Les causes bactériennes
La syphilis est une maladie infectieuse contagieuse due au tréponème pâle ; elle a régressé, depuis 50 ans, grâce aux mesures de prévention et au traitement, à base de pénicilline. Elle se manifeste par trois phases : la syphilis récente, ou primaire, comprend une lésion caractéristique, unique, le chancre induré génital (ulcération) ; la phase secondaire se traduit par une éruption en relief sur la peau, qui apparaît si le chancre n’est pas traité ; sans traitement toujours, la syphilis évolue vers sa phase tertiaire, qui correspond à une atteinte viscérale touchant notamment les systèmes cardio-vasculaire et nerveux. La transmission au fœtus est là aussi possible, conduisant à une maladie parfois sévère.
Le traitement de la syphilis repose sur la pénicilline, qui permet d’éviter l’évolution ultime vers la phase tertiaire.
Les Chlamydiæ et les gonocoques sont responsables d’urétrites, de salpingites et de vulvovaginites. L’infection est souvent asymptomatique, surtout chez la femme, et constitue une des causes principales de stérilitéféminine. Leur traitement fait appel à une antibiothérapie adaptée.
Certains parasites, comme des champignons, peuvent être responsables de maladies sexuellement transmissibles, tels Candida albicans, Trichomonas vaginalis (donnant tous deux des vulvovaginites), etc.
toxicomanie
" Les drogues nous ennuient avec leurs paradis. Nous ne sommes pas un siècle à paradis " s’exclamait le poète Henri Michaux. Fuite devant la réalité et recherche illusoire d’états hallucinés ou euphoriques, la toxicomanie débouche sur de très concrets problèmes individuels et sociaux, que les dispositifs de santé publique et les appareils judiciaires ne sauraient résoudre seuls, hors d’interventions politiques, dans l’économie des pays producteurs de drogues et dans les circuits de distribution clandestins.
n. f. Consommation, périodique ou chronique, d’une drogue, naturelle ou synthétique, résultant d’un besoin insurmontable, avec tendance à augmenter les doses (tolérance), dépendance psychique et surtout physique (responsable d’un syndrome d’abstinence lors de l’interruption brusque de la consommation), enfin, selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), " effets nuisibles pour la société et l’individu ".
En 1969, l’OMS préfère, au terme de toxicomanie, celui de pharmacodépendance, c’est-à-dire " état psychique et quelquefois également physique résultant de l’interaction entre un organisme vivant et un médicament, se caractérisant par des modifications du comportement et d’autres réactions, qui comprennent toujours une pulsion à prendre le médicament de façon continue ou périodique, afin de retrouver ses effets psychiques et, quelquefois, d’éviter le malaise de la privation. Cet état peut s’accompagner ou non de tolérance. Un même individu peut être dépendant de plusieurs médicaments ".
Éléments historiques
Certaines des substances qui seront ultérieurement décrites, particulièrement l’opium, les dérivés du cannabis et les feuilles de coca, s’inscrivent dans un contexte culturel particulier. Les Européens considèrent que la consommation de chanvre indien, d’héroïne ou de LSD représente un danger pour l’individu alors qu’ils estiment légitime ou tolérable la consommation quotidienne d’un litre de vin ou d’un paquet de cigarettes. Dans certains pays musulmans, en revanche, le chanvre indien est d’usage courant, alors qu’un interdit puisant dans la dimension religieuse pèse sur l’alcool, considéré comme une drogue majeure, redoutable et désocialisante. Un autre exemple, tragique, est fourni par les Indiens d’Amérique centrale et du Sud, décimés par l’alcool, alors que traditionnellement ils s’adonnaient au plaisir du tabac et de la coca sans réel dommage.
Il ne peut être question ici de dérouler toute l’histoire des drogues. Rappelons pour mémoire que l’utilisation des boutons (mescales) de peyotl, cactus d’Amérique centrale, doué de propriétés hallucinogènes, repose sur une légende attribuant à ce cactus gorgé d’eau une origine divine, " don du ciel " capable de remédier à la perte des récipients d’eau après une bataille en plein désert. En Perse et en Syrie aux XIe-XIIIe siècles se situait le fief d’une secte musulmane ismaélienne dont les jeunes gens étaient, dit-on, mis en condition avec du haschich dans certaines circonstances. Indifférents à la mort, ces mangeurs de haschich (" hachischins ") étaient réputés perpétrer des crimes politiques d’une extraordinaire audace et les croisés s’en firent l’écho, rapportant en Europe le terme d’assassin. En Chine, l’opium doit son extension aux intérêts commerciaux britanniques. Au XIXe siècle, l’Empire britannique disposait d’immenses champs de pavot au Bengale et au Siam, alors que plus de deux millions de Chinois ne pouvaient assouvir leur goût pour la " divine fumée " que par le canal d’établissements clandestins, l’empereur de Chine ayant fermé ses frontières à une drogue qui avilissait ses sujets. Les deux guerres de l’Opium (1840-1842 et 1858-1860), qui aboutirent aux " traités inégaux ", permirent aux Occidentaux de s’implanter fortement en Chine et imposèrent le libre commerce de l’opium.
Étude clinique
Les produits sédatifs
Ils sont également appelés psycholeptiques ou dépresseurs du système nerveux central.
Les opiacés.
L’opium est un suc végétal extrait de la capsule du pavot qui peut être mangé ou fumé. Il est cultivé dans le Sud-Est asiatique (Triangle d’or), en Turquie, en Iran et au Pakistan. Si sa consommation était autrefois limitée aux personnes ayant séjourné dans l’ancienne Indochine, il est maintenant utilisé comme produit de substitution chez les héroïnomanes (directement ou à travers des médications) ou parfois mélangéà de la marijuana pour favoriser le passage à d’autres produits plus " durs ".
La morphine est le principal alcaloïde extrait de l’opium. Elle est connue depuis le XIXe siècle. Elle est utilisée en injection sous-cutanée ou intraveineuse. Tout d’abord utilisée uniquement comme antalgique (contre la douleur), la morphine a été détournée comme toxique, d’abord auprès des professions à risque (médecins, infirmières...), des malades ayant bénéficié de ses effets, puis de certains artistes ou intellectuels. Cet usage est beaucoup plus large actuellement. Il existe dorénavant des médicaments morphiniques de synthèse, utilisés comme antalgiques, qui sont avidement recherchés par les héroïnomanes ou utilisés comme produits de substitution.
Il est à noter que l’usage thérapeutique des opiacés est très bien contrôlé aujourd’hui, si bien que le risque d’induire une toxicomanie est quasiment nul lorsque les règles d’utilisation sont respectées.
L’héroïne, également extraite de l’opium, devait permettre, à sa découverte à la fin du XIXe siècle, d’obtenir les effets analgésiques de la morphine sans les effets d’accoutumance. Elle est pourtant la drogue qui entraîne la plus grande dépendance psychique et surtout physique. Elle est absorbée par voie intraveineuse (le shoot) et aussi nasale (le sniff). Elle serait jusqu’à présent la drogue la plus utilisée chez les toxicomanes aux drogues dures, particulièrement les plus jeunes. L’injection intraveineuse de l’héroïne est responsable du flash, sensation de plaisir intense et de chaleur, dans une tonalité d’euphorie. Celle-ci se poursuit pendant quelques heures par une sensation de bien-être et de distance par rapport à la réalité. Le tout s’achève par une période d’abattement. Le sevrage (le syndrome de manque) survient environ huit heures après la dernière prise d’héroïne chez un sujet dépendant, c’est-à-dire parfois dès la quatrième injection. Ce manque ressemble à une grippe et s’accompagne parfois d’une agitation anxieuse avec agressivité. La surdose, ou overdose, est responsable d’un coma et advient soit de manière accidentelle, soit après une période d’abstinence, soit dans un but suicidaire, soit par l’utilisation d’un produit frelaté. Les complications physiques sont vastes, affectant de nombreux organes et systèmes (dont le système nerveux central). En outre, les utilisateurs de seringues souillées risquent d’être contaminées par certaines maladies infectieuses comme le sida et l’hépatite B. Les complications psychiques sont induites par des troubles du comportement liés aux conséquences affectives et sociales de la toxicomanie de même qu’à ses corollaires pécuniaires. Un syndrome déficitaire (inertie, appauvrissement intellectuel et indifférence affective) peut survenir à la longue.
Les hypnotiques barbituriques.
Ce sont des inducteurs du sommeil qui sont utilisés comme toxiques depuis le début du XXe siècle, initialement plutôt par des sujets féminins d’âge moyen. Ils sont actuellement associés à d’autres tranquillisants, à l’alcool ou à des produits stimulants comme les amphétamines, dans le cadre d’une polytoxicomanie. L’intoxication aiguë est responsable d’un état proche de l’intoxication alcoolique avec parfois des effets paradoxaux stimulants. De même, le sevrage est proche du sevrage alcoolique mais il s’y associe un risque de crises d’épilepsie. Les complications sont surtout d’ordres comportementale et psychique.
D’autres hypnotiques et d’autres tranquillisants peuvent être à l’origine d’une pharmacodépendance.
Les produits stimulants
Ils sont également appelés psycho-analeptiques.
Les amphétamines.
Ces produits et ceux qui leur sont apparentés sont utilisés pour lutter contre la fatigue et ont été détournés dans un but toxicomaniaque surtout aux États-Unis et au Japon. L’intoxication aiguë est responsable d’un état d’hypervigilance avec manifestations d’expansivité. Parfois, on observe l’apparition d’un état délirant. Le sevrage est responsable, dans les trois jours qui suivent l’arrêt du toxique, d’un état ressemblant à l’état dépressif. Les complications les plus fréquentes sont les complications psychiques. L’intoxication chronique peut aboutir à un état délirant chronique, de même que peuvent survenir des troubles chroniques du sommeil et un syndrome déficitaire.
La cocaïne.
Elle est extraite de la feuille de coca et elle est consommée depuis très longtemps en Amérique du Sud, en particulier en Colombie. Elle est le plus souvent inhalée par voie nasale. Elle reste d’usage relativement restreint (milieux artistiques et intellectuels) mais est souvent associée à d’autres toxiques chez le sujet jeune. Comme pour les amphétamines, sa dépendance est plus psychique que physique avec des phénomènes de tolérance. Les complications et les effets du sevrage sont proches de ceux des amphétamines.
Citons d’autres psycho-stimulants moins dangereux comme les feuilles de qat (ou khat), le café et le tabac (nicotine).
Les psycho-dysleptiques
Ce sont des produits perturbant l’activité mentale.
Le cannabis.
Le chanvre indien, plante originaire d’Asie centrale, produit des fibres en zones tempérées et de la résine dans les pays chauds (haschich). Les feuilles sont à l’origine de la marijuana en Amérique du Nord, du kif en Afrique du Nord, du ganga en Inde, de la grifa au Mexique. Le cannabis est en général fumé mais peut aussi être mangé. Actuellement absorbéà titre d’expérience unique ou de façon occasionnelle, n’entraînant pas de dépendance physique, il reste la voie possible de passage aux drogues dures.
Il entraîne un état de détente et d’euphorie avec sentiment d’intensification des perceptions et sensation de ralentissement du temps. Parfois peuvent survenir des hallucinations avec dépersonnalisation. Des manifestations anxieuses parfois très intenses peuvent être observées, de même que des réactions délirantes ou hallucinatoires. L’intoxication chronique peut être à l’origine d’un état déficitaire. Il n’existe pas de syndrome de manque.
Les hallucinogènes.
Ils ont longtemps été intégrés, comme le peyotl, par exemple, à des pratiques mystico-religieuses. L’acide lysergique, ou LSD, a été synthétiséà partir de l’ergot du seigle et son usage a trouvé son essor lors du mouvement psychédélique dans les années 1960 aux États-Unis. Ces produits consommés par la bouche n’entraînent ni dépendance physique ni dépendance psychique mais peuvent être associés à d’autres toxiques.
L’intoxication aiguë se nomme le voyage, ou trip, chez les toxicomanes. Elle comporte un sentiment d’intensification des perceptions, des illusions perceptives avec distorsion de la réalité ambiante, des synesthésies (telle que la vision de couleurs lors d’un son violent), parfois de véritables hallucinations. La tonalité habituellement positive peut être remplacée par une humeur dysphorique avec anxiété, sentiments de persécution, peur de devenir fou (bad trip).
Il n’existe pas de phénomènes de sevrage, mais des complications, telles un état délirant chronique ou un trouble de l’humeur, peuvent survenir.
Les solvants organiques.
Produits de pharmacie ou de droguerie, ils comprennent l’éther, le trichloréthylène, les colles contenant de l’acétone ou du toluène. Ils sont actuellement souvent le premier toxique utilisé par des adolescents, voire des enfants, ou sont utilisés comme substitution. L’intoxication aiguë provoque ivresse, parfois exaltation de l’humeur et exaltation intellectuelle. Le sevrage peut ressembler à un delirium tremens. L’intoxication chronique peut être à l’origine d’une détérioration physique et psychique.
L’alcool et le tabac
L’alcool est une authentique drogue en ce sens qu’il est susceptible d’induire une dépendance, dont un syndrome de sevrage à l’arrêt de l’intoxication. S’il est clair qu’on ne peut confondre abus et dépendance, l’alcool représente cependant un problème majeur de santé publique dans le monde. La nicotine est également source de dépendance et, à ce titre, elle doit être considérée comme une drogue. Très largement utilisée dans le monde, les effets néfastes qu’elle provoque ne sont pas uniquement dus à cette dépendance qui paraît secondaire au regard des autres complications parfois mortelles. Elle reste cependant au centre des mesures thérapeutiques proposées pour arrêter l’intoxication.
Eléments psychologiques et sociologiques
Il est difficile de chiffrer en termes statistiques le nombre des toxicomanes, du fait même de l’illégalité des stupéfiants en France. Les données disponibles sont issues à la fois d’enquêtes épidémiologiques, des sources policières et judiciaires, des lieux de consultation et de cure, et des certificats de décès. Il est certain que le nombre des toxicomanes est resté relativement stable jusqu’aux années 1960 pour suivre depuis une progression constante. En 1985, on décomptait en France entre 30 000 et 50 000 toxicomanes avec dépendance physique. La tendance actuelle est à un net rajeunissement de la population toxicomane, avec la plus grande fréquence entre 20 et 24 ans et une prédominance masculine.
Certaines données socio-économiques sont repérables : précarité de l’emploi, chômage, faiblesse de la formation professionnelle avec scolarité vite interrompue, habitat instable, faiblesse ou absence de revenus fixes, conduites de délinquance. En ce qui concerne le milieu familial, on note la fréquence des familles dissociées, avec un père absent ou violent et une mère rigide et possessive, la fréquence de l’abus de toxiques divers, une communication intrafamiliale défaillante.
Dans les années 1960, l’usage de drogue était surtout le signe d’une adolescence en crise, avec remise en question des valeurs parentales et aspiration à une vie et à des relations moins conflictuelles ; il s’inscrivait souvent dans une conduite de groupe (mouvement hippie). Dans les années 1990, cet usage est moins soutenu idéologiquement, plus solitaire, plus liéà la délinquance et plus autodestructeur.
L’usage de drogue et sa chronicité peuvent être diversement expliqués. La curiosité et le goût pour la chose interdite (avec connotation antisociale), de même que la fascination du danger et sa possible dimension initiatique sont des starters (facteurs de départ) fréquents. Le partage avec d’autres personnes du même groupe, l’évasion et la fuite hors de la réalité, la provocation dans un but de réaction et d’attention parentale sont également à prendre en considération. Il est également important de considérer le besoin d’affirmation narcissique et la prévalence du plaisir perçu sur commande, chez certains sujets intolérants à la frustation et immatures affectivement.
Enfin, certains peuvent avoir un comportement antisocial, certains troubles psychotiques, comme la schizophrénie, et des tendances dépressives.
Traitement et prévention
Une fois l’intoxication et la dépendance installées, le traitement est long, difficile, faisant intervenir de nombreux acteurs professionnels de la santé mais également sociaux, des centres de désintoxication ou d’aides et des programmes de plus en plus personnalisés selon les types de toxicomanie. Deux écueils sont àéviter : le rejet et la réprobation, d’une part, le laxisme d’autre part.
Chez l’adolescent usager occasionnel, mieux vaut privilégier le soutien parfois psychothérapique et l’abord socio-familial. Le traitement du toxicomane avéré doit s’inscrire dans un projet global de soins qui associe schématiquement sevrage, en ambulatoire et le plus souvent en milieu hospitalier, avec un contrat de soins très strict, post-cure pour lutter contre la dépendance psychique et aussi pour traiter un éventuel état déficitaire, et réinsertion sociale.
Les traitements substantifs les plus connus sont assurés par des centres utilisant des doses dégressives de méthadone sous stricte surveillance médicale.
L’efficacité de ces mesures est variable et les résultats souvent décevants, ce qui donne au traitement préventif toute sa valeur.
L’attitude répressive des pouvoirs publics, encore très active en 1986 lorsque le ministre français de la Justice d’alors propose, à la stupéfaction de tous les professionnels, d’écarter la prise en charge sanitaire des toxicomanes pour lui substituer de manière dominante l’incarcération, tend à céder la place à une politique de soins par désintoxication et de prévention par voie publicitaire ou en milieu scolaire. Des actions tentent de limiter les effets de la toxicomanie en luttant contre l’échange de seringues entre drogués qui favorise la diffusion du sida ou des hépatites, en apportant un soutien aux mères toxicomanes, aux familles.
La prévention est fondamentale. Outre les mesures de répression plus ou moins sévères selon les pays et leurs lois, c’est ici que toutes les campagnes d’information ont leur place de choix. Cibler les populations à risque mais sans oublier toutes les autres, et dès le plus jeune âge, les informer du danger réel représenté par la toxicomanie tout en montrant qu’elle n’est pas une fin en soi, est un enjeu crucial pour notre société dont dépendent des générations à venir.
